We Can Make Difference----健兒門診衛教的新方向 

 

2000Pediatrics刊載一篇標題為”Literacy promotion in primary care pediatrics: Can we make a difference?[1] 的論文,這篇論文介紹美國一群兒科醫師,利用健兒門診給予家長有關兒童身體健康之外的衛教內容---親子共讀。其結論: 兒科醫師若能將親子共讀的好處和對兒童未來literacy(讀寫能力)發展的重要性,納入健兒門診給與家長的常規兒童發展衛教內容之一,會發現這樣一個簡單而花費不高的衛教介入,可改變家長對親子共讀的觀念,並提高孩童語言能力及日後就學的成就,而這樣的成效,對弱勢家庭的孩童更有幫助。這樣不同於以往著重於身體健康的衛教介入方案,已自1989年起,在美國各地兒科醫師的健兒門診陸續展開,此活動稱之為Reach Out and Read (ROR) [2]

 

然而何美國小兒科醫師要介入「親子共讀」的推廣呢? 美國因為有許多移民家庭及低社經地位的弱勢家庭,所以對這些家庭的幼兒早期教育、就學後學業成就和日後社會成就的相關性研究非常深入。許多研究結果顯示,弱勢家庭兒童成長環境的危險因子包括 : 家庭缺乏讀物、經濟不穩定、家庭無法提供教育功能、親子互動較差、隔代教養、父母親缺乏對早期教育的認知以及升學困難等,以至於這些家庭的環境比較缺乏對孩童語言及讀寫能力的刺激,造成這些孩童上學後因讀寫能力與一般兒童有所差距,使得學業成績低落的比率較高。這樣的情況和結果也可能造成青少年懷孕、中輟生、吸食毒品等等需要特別社會輔導的危險性,因而導致社會成就低落的不良循環。美國的學者認為早期親子共讀 (early book-sharing) 則是打破這種惡性循環的一個方式[3]文獻已指出,嬰兒期即開始親子共讀可以增進幼童在表達及溝通方面的語言能力,日後進入小學時其閱讀能力及口語能力會有較高的分數。

 

美國ROR的基本運作模式有三個步驟 :(1).醫護人員給予家長親子共讀觀念的衛教; (2).由醫師於看診時贈送嬰幼兒適齡的兒童書籍; (3).候診間可佈置一個閱讀角落,若行有餘力,可以請志工在候診間向家長們示範如何對嬰幼兒講故事。美國進行親子共讀衛教及贈書的年齡由6個月至5歲,每半年一次共10次的健兒門診,同一個孩童共可以得到10本書,就像預防注射追加劑量一樣,孩童和家長對於閱讀的觀念、好處及方法也一樣被不斷追加而逐漸產生效果,最終希望弱勢家庭孩童能免疫於illiteracy (Immunizing children against illitercy)。 經過二十多年的推動,ROR的成效顯著,刊登在許多知名的兒科醫學雜誌。

   

       在台灣,雖然教育部十多年來積極推廣親子共讀觀念,但因城鄉差距,許多鄉鎮及偏鄉的嬰幼兒照顧者對親子共讀的觀念仍然陌生,家中也較少有兒童讀物。然而學者已發現當孩童在一個擁有較多書籍的家庭環境中,其讀寫能力較好,上幼兒園後的閱讀技巧也較好[4],而這些能力即使上小學低年級時仍然對孩童的學習有幫助。難道台灣的嬰幼兒家庭不值得認識親子共讀的好處嗎? 本院因地緣之故,來兒科門診看診的小病童一半以上來自山地鄉及新台灣家庭,這些家庭因地區及家庭文化之故,孩童的教育資源原本就比較不足。雖然兒童literacy的啟蒙似乎與現行台灣兒科醫療業務無相關性,然而ROR是由兒科醫師主導的嬰幼兒啟蒙計劃,且利用現有的健兒門診制度即可進行,故作者於2007年開始,參考ROR的模式,也嘗試在本院健兒門診進行親子共讀衛教及贈書的活動。

 

本院進行方式與ROR相似,同一位孩子來本院的健兒門診可重複獲贈童書,而家長也可反覆得到親子閱讀觀念的衛教。但因經費有限(購書經費由鎮公所小額補助,並向社會界募款),故只進行一年。來本院健兒門診施打預防針的家庭涵蓋羅東鎮及附近鄉鎮的嬰幼兒,但山地鄉嬰幼兒及外籍配偶家庭嬰幼兒比較少,因為他們多半會在鄰近的衛生所施打預防針。本研究參考國外學者的經驗,以共讀頻率、幼兒喜歡書本的程度、以及親子共讀為日常生活經常從事的三件事情之一,這三個指標的平均值作為研究的效標變項(child-centered literacy score, CCLS),由比較參與活動前後的效標變項來評估此活動的結果。活動進行之初,當作者向嬰幼兒家長介紹親子共讀的觀念時,發現許多家長不僅尚未進行親子共讀,且普遍的反應是: 孩子這麼小聽得懂故事嗎? 看得懂書嗎? 也會以孩子坐不住啊或是怕會撕壞書等等原因而不知道可以進行親子共讀活動,但當作者拿出贈送給嬰幼兒的童書時,家長們看到孩子立即的反應後,都欣然的將童書帶回。因為我們選擇贈送給6個月寶寶的童書是布書,軟而有聲音的布書正適合這年紀寶寶喜歡咬東西的發展特性,同時布書有可重覆水洗(當然選擇的布書是優良出版社的安全產品)又不怕壞的優點;而贈送給一歲寶寶的童書是好玩的感官書,書內有鮮豔而生活化的圖片,且採用不同材質來呈現,可以刺激寶寶的感官發展,最後一頁還有一面金屬小鏡子,可引起寶寶研究自我五官的興趣(家長對此面小鏡子也都很感興趣)。一年後結果發現,介入組經過二次贈書和衛教後,其效標變項有顯著性的增加(p<.001,圖一)[5]。結果顯示,藉由常規的健兒門診,將親子共讀的觀念介紹給家長,並提供適齡的書籍給孩子帶回,的確可以得到與國外兒科醫師所觀察到的結果-----提升家長與嬰幼兒親子共讀的頻率,以及嬰幼兒喜愛書本的程度,更重要的是改變大人對親子共讀的觀念和行為。

 

由作者實際的經驗得知,ROR的方式並不難進行,且在活動的過程中,得到家長們極多正向的回饋,故於2010年下半年擴展至羅東鎮的兒科醫師診所,還包括一位內科開業醫師(當時是由參與的醫師們自掏腰包捐款購書)。自2011年六月份,本活動得到宜蘭縣長及衛生局的支持,得以推廣到宜蘭全縣所有兒科醫療院所的健兒門診,包括宜蘭縣三家區域醫院、19位開業兒科醫師們及12個鄉鎮衛生所的健兒門診,同步進行ROR program。截至目前為止,凡是6個月及12個月宜蘭縣的寶寶,是打預防注射之時,可得到兩次贈書。從2011年的問卷調查可知,宜蘭縣一歲以內的家庭,特別是衛生所服務的地區(宜蘭兩大山地鄉及較偏遠的衛生所),一半以上的家庭尚未開始進行親子共讀,也尚未開始買書給孩子。因此本活動所贈與的書籍,對宜蘭縣許多嬰幼兒而言,是孩童人生中第一本專屬於自己的書籍。而有超過2/3以上的家長認為這樣的活動可以提高兒科醫病關係和醫療的品質,也希望能持續收到贈書。

 

雖然只是在診間由醫師將親子共讀的觀念介紹給家長,並贈送嬰幼兒適齡的書籍,然而這樣簡單的方式背後有不簡單的意義:在診間裡,當醫師將書拿給孩子,就可以透過觀察孩童對書本圖畫的反應,在門診快速但實際的評估孩童初期的語言發展程度;讓孩子將書帶回去的意義在於,這些書籍可以讓許多嬰幼兒開始有第一本書,甚至兩本三本,讓家庭的嬰幼兒書籍量逐漸增多,家長也有機會接觸到優良的嬰幼兒書籍,這對社經能力差的弱勢家庭孩子更為重要;而候診間閱讀角落的佈置,可以讓家長們學習如何在家裡為幼兒佈置一個促進讀寫能力發展的良好環境;透過志工們的說故事活動,直接讓家長們發現,其實嬰幼兒也能從共讀的互動中享受樂趣,也透過家長念故事書給孩子聽的互動,增強家長願意陪伴孩子的動力,希望能減少日後孩童出現行為問題的機率。美國的ROR,每個孩子五年十本書花費不到三十美元。而目前在宜蘭的活動,主要經費來源由宜蘭縣政府補助,不需要人事成本,也不需要增加設備或空間,每個寶寶一年所需的書籍費只需約180元,假若未來有機會能配合健兒門診時間,從六個月打完第三劑日本腦炎疫苗,每半年寶寶在健兒門診都能得到一本書,四次四本書花費不需五百元,相較於各縣市目前不斷加碼的生育補助金而言,這樣的健兒門診推廣親子共讀的活動,每位孩童所需經費不多,但得到的效益將會非常有價值。

 

近幾年教育部積極推廣兒童閱讀,民間團體或企業也藉由積極投入圖書館親子講座的經營以推廣親子共讀觀念,也希望營造家庭閱讀觀念和環境。但是Raikes等學者發現利用公共圖書館的困難: 例如在偏遠地區或社區環境差,無法讓孩子獨自到圖書館;住家附近無圖書館、無交通工具;弱勢家庭的家長因為經濟壓力無空閒時間帶孩子到圖書館,借的書要歸還時又必須再跑一趟等等[3]。這其實也是台灣偏鄉地區或經濟弱勢家庭現實中所面臨的困境。同時一般而言,弱勢家庭的父母親比較少有機會唸故事書給幼兒聽,但是美國的經驗得知,如果醫師鼓勵這些家長做親子共讀的活動,則家長的動力會比較強[6]。在台灣,近幾年因家庭結構的改變,單親家庭、隔代教養家庭及新台灣家庭逐漸增多,這些家庭中提供給嬰幼兒的教育環境有可能是不足或落後的高危險群,進而影響到其日後就學的成就。台灣的兒科醫師和基層醫療醫師(診所或衛生所)以及相關醫護人員,原本就有機會經常性的接觸這些嬰幼兒的家長(重要的是包括偏鄉地區家庭、新台灣家庭以及弱勢家庭),有能力藉由健兒門診的制度,主動提供方式以早期介入,特別是以親子共讀的家庭互動方式,讓這些高危險因子的嬰幼兒,得到早期啟蒙的機會。

 

ROR方案除了幫助孩童之外,也能改變醫師本身的觀念。Hazzard等學者發現,兒科住院醫師在參與ROR之後,會提高本身看診時對幼兒認知發展狀況的關心度[7]。一般的基層醫療醫師有很多機會接觸到弱勢家庭,其實也可以利用門診時間,鼓勵家長們在家裡為幼兒讀故事書。Rosentha等學者指出,家醫科醫師在參與ROR計畫後,更能主動詢問其服務的弱勢家庭有關孩童literacy能力的發展,也更能注意在對病患做衛教時病患的理解程度如何[8]。事實上literacy差不止影響到社會發展(例如失業、犯罪、社會救濟等),也會影響到健康狀況。Williams等學者發現氣喘病患對氣喘衛教資料的理解吸收及了解如何使用定量噴霧劑的理解能力,大大影響到這個病患的疾病控制。閱讀能力差的病患,特別是慢性病患,往往因為對衛教資料的不了解,反而需要更多次及更久的門診追蹤,導致社會付出更多的醫療成本[9]

 

如同Dr. Klass[6]所述: Doing it for all the right reasons!”幾本幼兒書籍在以疾病照護為主的兒童醫療網中,也許不占什麼重要角色,醫師給家長的閱讀建議和資料也許很容易被埋沒在其他疾病及健康問題的衛教資訊中。但是對於弱勢家庭的兒童和家長---可能家裡沒有書報文字、兒童書籍、字母卡、沒有蠟筆畫紙可塗鴉、也無法參與圖書館的說故事活動---而言,這幾本醫師贈送的書籍和閱讀衛教指引,很有可能就為這個孩子以及這個家庭帶來一些改變。作者個人的經驗認為,這樣的活動是將兒科醫師經常被動的等待生病孩童來到診間的診療行為,轉化為主動提升家庭照護孩童的品質,讓兒科醫師服務的對象—兒童,能得到身心適切的發展。希望在台灣各地的兒科醫師先進及同仁們(特別是服務於偏鄉地區)或是基層醫療的醫師們,也有興趣一起來響應這個能改變兒科門診內涵的活動。

 

Let’s do it for all the right and good reasons!

 

 

Reference:

  1. High PC, LaGasse L, Becker S, et al: Literacy promotion in primary care pediatrics: can we make a difference? Pediatrics 2000;105:927-34.

  2. Reach Out and Read National Center. Available at: http://www.reachoutandread.org.

  3. Raikes H, Luze G, Brooks-Gunn J, et al: Mother-child book reading in low-income families: correlates and outcomes during the first three years of life. Child Dev 2006;77:924-53.

  4. Griffin E, Morrison FJ: The unique contribution of home literacy environment to differences in early literacy skills. Early Child Dev Care 1997;127:233-43.

  5. Wu SC, Lue HC, Tsengn LL: A pediatric clinic-based approach to early literacy promotion - Experience in a well-baby clinic in Taiwan. J Formosa Medical Association 2012;111:258-264.

  6. Klass P. Pediatrics by the book: Pediatricians and literacy promotion. Pediatrics 2002;110:989-95

  7. Hazzard A, Dabrow S, Celano M, et al: Training residents in pediatric literacy: Impact on knowledge, attitudes, and practice. Ambulatory Child Health 2000; 6:237-46.

  8. Rosenthal MS, Werner MJ, Dubin NH: The effect of a literacy training program on family medicine residents. Fam Med 2004;36:582-87.

  9. Williams M, Baker DW, Honig EG, et al: Inadequate literacy is a barrier to asthma knowledge and self-care. Chest 1998;11:1008-15.

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